Agentes privados en salud: ¿solución o nuevo problema?

Asa Cristina Laurell

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unto con los constantes reportes sobre el mal funcionamiento de los servicios públicos de salud han aparecido propuestas para resolverlo con intervenciones privadas. Pero, ¿son parte de la solución o un nuevo problema? Es necesario examinar el papel de los privados en el ámbito de la salud para comprender los móviles y el funcionamiento de estos agentes, sin olvidar las razones de las fallas de los servicios públicos.

Es preciso recordar que hay varios tipos de actores privados directos en salud: médicos en ejercicio libre, farmacias con consultorio, empresas médicas y aseguradoras. Todos tienen como propósito la ganancia, o sea, quieren tener costos de producción por debajo de lo que cobran. En este sentido producen mercancías o las financian y cobran por hacerlo. Sin embargo, su lógica e impacto en el sistema público de salud no es el mismo y la regulación estatal sobre ellos tiene diferentes grados de dificultad. Algunos son emergentes y otros consolidados, pero todos incrementan la fragmentación del sistema y dificultan las acciones de salud pública.

El médico en ejercicio liberal de la profesión básicamente quiere tener un ingreso para vivir y, por así decirlo, se pone un salario sobre la base de su calificación, especialidad y clientela. Este tipo de actor segmenta el sistema público pero su práctica puede ser regulada por el Estado como ocurre en muchos países europeos. Sin embargo, se incorpora cada día más a la empresa médica que le renta el consultorio y le impone normas de producción y de uso de los recursos de la empresa so pena de ser separado de ella.

Otro actor es la farmacia con consultorio, actualmente dominada por las grandes cadenas comerciales. En prestación privada de la consulta externa es el tipo que crece más rápidamente. Representa un nuevo modelo de negocio que explota que un número creciente de medicamentos, particularmente los antibióticos, requieren de una receta médica. No garantiza que la calidad de la atención sea adecuada y generalmente no hay seguimiento del paciente. Se puede, además, suponer que hay una sobreprescripción de medicamentos caros y no indicados. Esta actividad pulveriza el sistema de salud y la dificultad de regularlo se deriva de su tamaño y dispersión.

La empresa médica es, junto con el asegurador, el actor emergente en el sistema de salud y lo acompañan múltiples empresas asesoras. Es una empresa como cualquiera que invierte en servicios médicos para sacar una ganancia. Se rige por criterios netamente empresariales, aunque generalmente tenga un director o subdirector médico. Su conducta depende de si el paciente-cliente tiene o no un seguro y de su tipo. Si se trata de la subrogación de un servicio con pago por persona (capitación), por ejemplo, lo que el IMSS planea para pacientes diabéticos, se sigue un protocolo estricto de tratamiento, aunque se pudiera necesitar intervenciones adicionales. También es común que se excluya a los pacientes de más alto riesgo, la selección adversa, para tener costos más bajos.

Si se trata de un seguro con tope de gasto se hacen intervenciones, a veces innecesarias, hasta agotar la suma asegurada y luego se cobra al paciente. A los pacientes no-asegurados se les exige una garantía de pago, por ejemplo, una tarjeta de crédito, y se les cobra hasta la última gasa. Si no pagan inmediatamente, se retiene al paciente a pesar de que es ilegal y equiparable al secuestro.

La empresa médica y los aseguradores médicos son interdependientes, pero también tienen una relación antagónica: la ganancia de uno disminuye la del otro. El perdedor invariable es el paciente. Cuando el pago es por el servicio prestado, el asegurador trata de evadir el pago, argumentando que la intervención no era necesaria. Un ejemplo clásico es cuando se hacen estudios diagnósticos que resultan negativos y la aseguradora se niega a pagar porque no hay enfermedad, lo que induce al prestador a reclasificar mañosamente su diagnóstico. El juego entre el asegurador y el prestador privados origina la negación de servicios e incrementa las iatrogenias, o sea, redundan en servicios de mala calidad. Tienden, además, a incrementar los costos de la atención. Adicionalmente, son susceptibles de cometer distintos tipos de fraude.

La regulación estatal de ambos es muy compleja y países con una larga experiencia en la materia no la han logrado, por ejemplo, Estados Unidos. Estas empresas suelen, además, tener asesores y departamentos jurídicos especializados. Adicionalmente, son actores poderosos, en particular las aseguradoras, con gran capacidad de cabildeo. Por ello, se puede sostener que las soluciones privadas son un nuevo problema.

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